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欢迎您报名参加我们的公益捐赠活动！

本活动仅捐助家庭经济困难、急需得到帮助的聋人会员，您在报名时需要先注册，然后填以下表格（需提供听力图），若您在抽奖活动里中个奖，中奖后还需提供身份证、残疾证、贫困证明的照片，以供核实，若信息虚假，将取消中奖资格。

请仔细填写以下表格，带红色“*”号的项目必须填写，求助者的姓名必须与将来提供的身份证（残疾证）的姓名一致，若是没有身份证的聋儿，必须与户口本上的姓名一致。

如不懂填写报名信息，请发邮件suwen51@163.com 报名，若仍然不懂，请联系苏文（13501907397）报名

姓名：	* 求助者姓名须与身份证（或户口本）上名字一样
性别：	男女 *
出生年份：	* 仅填写年份数字即可，例如：1998
家庭地址：	*
听力情况：	请点击这里选择答案听力损失较轻，只偶尔听不清楚他人的对话中度听损，要注意听才能听清说话声音小就听不清，看电视要大音量听力损失较重，别人大声对我说话我才能听清，日常交流比较困难听损很重一般说话已听不到，叫喊声及洪亮声音如汽车喇叭声才有反应听力损失极重，基本听不到声音，已经全聋或接近全聋了听力损失不重，能听见别人说话，但听不清楚，医生说是听神经病有听力损失，但不清楚听力损失的程度和类型 *
交流方式：	口语笔谈唇读手语猜测借助助听器借助人工耳蜗 * 可多选
语言能力：	请点击这里选择答案无言语功能或语音清晰度≤10％，言语残疾一级有一定发声及言语能力语音清晰度11％-25％，言语残疾二级可进行部分言语交流，语音清晰度在26％-45％，言语残疾三级患者能进行简单会话，语音清晰度在46％-65％，言语残疾四级患者言语能力达到或接近常人水平患者是聋儿尚未学习说话 *
求助项目：	助听器人工耳蜗语训康复听障辅具 * 可多选。
联系人姓名：	* 联系人也可以是求助者本人
联系手机：	* 若无法接听，请注明“限短信”
联系人网名：	请填听友会或听障论坛的网名，也可填qq名
联系QQ：
电子邮件：
求助者简介：