人工耳蜗术后训练方法及效果研究

目的：探索人工耳蜗术后听力康复训练方法，并对该法进行初步的效果评价。

方法：采用避免视觉辅助手段的听觉言语康复训练。通过三项语言听觉水平测试，对实验组和未采用该法训练的对照组进行对比分析。

结果：通过方差分析显示，P<0.001,实验组和对照组在测试成绩上存在显著差异。

结论：听觉言语康复训练方法对人工耳蜗植入病人的听力培建有显著效果，能帮助他们尽快适应人工耳蜗并发挥其良好的听觉补偿效果，特别是能帮助聋儿争取学习语言的最佳时期。

近几年来，人工耳蜗在我国发展非常迅速，植入病人数量急剧增加，而相应的训练方法却极为缺乏。针对这一现状，我中心自1997年开始进行这项工作。在三年多的时间内对四十多名耳蜗聋儿进行了术后训练。通过实践总结，并参考国外相关理论，初步归纳出一套耳蜗术后的听觉言语康复方法，并取得了较为显著的效果。我们对所接触到的17名未接受过听觉言语康复训练的聋儿进行了语言听觉水平的测试，将结果与受训的20名聋儿进行比较，差异显著。现报告如下：

1． 资料与方法：

1．1 资料：

实验组20名聋儿，5名聋儿术前只对鼓声、雷声、鞭炮声有反应，对其余声音基本不能察觉；另5名聋儿对语声有不稳定的反应，且只能察觉很大的言语声，不能进行词语听辨。控制组17人未采用听力言语训练，其中14人术前对语声无反应，3人虽对语声有反应，但不稳定，且不能分辨。两组聋儿年龄均在3.5-7岁之间，考虑到开机时间对康复效果的影响，将两组聋儿按开机时间各分为三组，各组样本分配情况如表1：

表1

组别 实验组 （人）  对照组（人） 开 机 时 间

1年以上 7 5

7个月-1年 8 7

半年以下 5 5

1．2 方法：

控制组聋儿术后接受与助听器相同的训练方法，即在训练中不回避手势、唇读等视觉手段，没有进行专门系统的听力训练。训练者认为聋儿在佩带人工耳蜗后，仍应采用视听结合方法进行训练，聋儿会从中自觉抓取声音信号，自然提高听觉水平，不需排除唇读等视觉帮助。

实验组聋儿每周接受2-3次听觉言语康复训练，在该训练中几乎完全不用视觉帮助。同时，要求家长在家庭中也保证一定的时间进行类似训练。训练方法如下（1）感知声音有无聋儿开机后，要给他提供丰富多彩的声音，使其尽快建立听觉意识，能感受不同频率和振幅的声响。这一步骤包括对自然声响和语音两方面的感知，训练中多采用有意义的声音，如：让他听电话声，并指向电话，帮助他逐渐把声音和相应的物体联系起来。

（2）感受声音差异

在聋儿察觉到各种声音的基础上，帮助他们感受声音之间的差异，知道不同的声音有不同的意义。这一步骤包括自然声响、语音及语词三方面的内容：

① 自然声响：如：给他听"电话"和"敲门"这两个声音，不要求他具体指出是哪个物体发出的声响，只让他感受两个声音是不同的。

② 语音喊：前者频率低，时长较长；后者频率高，时长短。

③ 词语：如：叫他的名字和别人的名字。在察觉阶段，他都会答应。而到这个时期当他听到别人的名字，虽还不能分辨，但会知道不是叫他。

这一步骤是闭合式辨听的准备阶段。

（3）闭合式辨听

即有选择范围的辨听。训练初期选择项较少，随着聋儿水平的提高，选择项可逐渐增加；并且可以由一次听取一个关键词，逐渐增加到一次听取两、三个关键词，进一步到听辨句子。词汇辨听内容由易到难，顺序如下：

① 对超音段音位的分辨：如：听辨飞机和摩托车的声音：ri ---------，tu tu tu

② 听辨音节数量不同的词语：如：小白兔-青蛙-猫

③ 辨听相同音节数量但语音差异较大的词语：如：苹果-大象

④ 韵母识别：如：梨-兰

⑤ 声母识别：如：马-打

⑥ 声调识别：如：书-树

（4）半开放式复述及对话交流

如：用一幅图做背景，对聋儿提问：妈妈在干什么？谁在看书？

用"苹果、灯、笔、火车"等图片不再进行简单词语听辨 ，而是进行句子的听辨复述，"我爱吃苹果"、"老师用笔写字"、"爸爸坐火车回家"、"天黑了，开灯"

（5）开放式复述

没有选择范围的辨听复述。开始可先给聋儿一定的提示，提示分为两种水平：

① 直接提示：提示词在辨听词语中出现。如：先让他知道"洗"，然后让他听"洗脸"、"洗手"等。

② 间接提示：如：先告诉他"冬天"，然后让他听"穿棉袄"，逐渐过度到不给任何提示的复述。

（6）开放式对话交流

分两个水平进行：

① 相关内容对话交流。如：你去哪儿了？你看见什么了？动物园好玩吗？问话之间相互关联。

② 无关内容自由对话。如：你吃饭了吗？妈妈去哪儿了？现在是冬天吗？问题之间没有任何关系。

以上各步骤在训练中不是独立分割的，他们可以相互交融进行。

2. 结果：

对实验组和控制组聋儿都进行了双音节词识别、韵母识别和声母识别三项言语听力水平评估，结果如表2：

表2 两组聋儿言语听力水平评估结果比较

开机时间 评估内容 实验组 （%） 对照组 （%） 差值 (%) T值  P值

一年以上 双音节识别 100±0.0 94.5±6.4 5.5 2.11 0.064

韵母识别 93.8±3.5 81.1±7.3 12.7 3.824 0.004

声母识别 90.0±4.3 76.8±15.2 13.2 2.051 0.07

7个月- 1年 双音节识别 97.2±6.8 92.7±5.0 4.5 1.386 0.193

韵母识别 89.8±6.8 77.0±5.3 12.8 3.811 0.003

声母识别 85.1±8.6 67.3±10.7 17.8 3.268 0.007

6个月以下 双音节识别 97.5±3.2 66.0±13.4 31.5 4.531 0.003

韵母识别 89.3±9.4 60.8±9.1 28.5 4.595 0.002

声母识别 75.2±14.5 48.7±3.3  26.5 3.927 0.006

本测试设定三个自变量(组别、开机时间、评估内容)，统计采用了方差分析中MANOVA重复测量法。结果显示：

自变量1（实验组-对照组）：F（1，27）=56.081 P<0.001

采用听觉言语康复训练法的聋儿成绩明显优于采用视听结合方法训练的聋儿。

自变量2（开机时间）：F（2，27）=16.881 P<0.001

在不考虑组别的情况下,开机时间长短对总体聋儿听觉水平有显著影响,开机时间越长,听觉水平越高。

自变量3（三项评估内容）：F（2，54）=65.726 P<0.001

三项测试内容差异显著，所以本测验采用这三项测试是有意义的。

统计数据还表明：组别差异与开机时间有交互作用。在实验组中，开机时间作用不显著，F（2，13）=1.775 P=0.208 在控制组中,开机时间作用显著，F（2，14）=20.803 P=0.000

3． 讨论

从分析结果可看出，听力言语训练方法对聋儿尽快提高听觉水平有显著作用，特别是开机一年以内的聋儿两组差异尤为明显。组别与开机时间的交互作用也表明：听觉言语康复法能很快提高聋儿听力水平，所以，开机时间对该组聋儿作用不显著；而未采用该法训练的聋儿听力水平提高较慢，开机时间对其有显著作用。当然，我们还要考虑到：本次评估采用的都是闭合式辨听方法，而开机时间对两组聋儿开放式辨听结果是否有影响，还要做进一步研究。据我们观察，即使是实验组的聋儿，如果开机时间较短，开放式辨听也会有很大困难，随着时间延长，成绩会有明显提高。

我们知道，听觉水平会直接影响到聋儿语言的学习和清晰度的提高。所以，虽然从数据显示：随开机时间延长，两组听觉水平差距有缩小的趋势（但在一年以上组，仍有较明显的差异），这并不能说明可以任其自然发展，不加以训练。因为帮助聋儿尽快提高听觉水平，可以使他们利用良好的听觉条件，抓紧时间学习语言。而采用不当的训练手段，会使聋儿听觉水平发展缓慢，有可能错过学习语言的最佳时期，从而影响聋儿总体语言水平的发展。由于目前开机时间在2年以上的聋儿数量还较少，所以比较两组聋儿在开机较长时间后语言水平上的差异，还有很大困难。随着样本数量的增加，我们还将就此做进一步的探讨。

已有研究表明：对习惯于唇读和手势的聋人，同时给出视觉和听觉两方面信息，他们并不会同等程度地接受，大多数会依赖视觉帮助而忽略声音信号。患者接受人工耳蜗植入后，虽然可以听到各种声音，但如果没有专门的听力训练，他们很难自觉地把视觉途径转移到听觉上来。年龄越大，视觉习惯越强，越需要接受听觉言语训练。

在人工耳蜗术后训练中，要充分考虑到患者的个体差异，因为有很多因素都会影响聋儿的康复效果及速度，主要包括以下几点：

① 手术时的年龄

② 听神经存活数量及可使用的电极数量

③ 耳聋发生的时间（语后聋比语前聋患者康复要快得多）

④ 耳聋时间（同是语后聋，耳聋时间短的康复较快）

⑤ 术前是否长期佩带助听器接受训练

⑥ 术前听力和语言水平（术前基础越好，康复越快）

⑦ 术后训练方法是否得当，目标设定是否合理

⑧ 是否有良好的家庭配合

⑨ 患者自身因素（包括智力和非智力、生理和心理各因素）

⑩ 周围交往环境（在聋校学习的聋儿比在正常学校学习的聋儿进步慢）

致谢：

本文撰写得到了澳大利亚耳蜗公司 听力学家 许世昂教授的大力帮助，特此感谢。

参考文献：

香港伊利莎白医院《人工耳蜗康复训练手册》

Oliver,J,(1998)Cochlear Implant Training Workshop, Beijing, P.R.China