听神经病

一、听神经病的诊断

对于婴幼儿，如果OAE和/或CM正常，ABR未引出或严重异常，可以确诊听神经病；而对于成人，听神经病的诊断可能更复杂些。在婴幼儿，OAE可能因为中耳炎的影响而记录不到，因此CM的检查显得尤为重要。检查CM一定要用插入式耳机。相当一部分听神经病患儿OAE一段时间后消失，这并不意味着听神经病转变为感音神经性听力损失。

听神经病的听力学测试，北京同仁医院莫玲燕教授提出ABR、OAE、CM必须要做，另外，如果小儿能配合，应做行为听阈检查，还有就是要做颞骨或内耳的影像学检查。大多数专家认同此观点。

对于将“CM存在”作为听神经病的诊断标准也有不同的看法。有学者认为，CM由内外毛细胞共同产生，OAE引不出，CM存在，此时CM可能来源于内毛细胞，并不能说明外毛细胞功能正常。北京协和医院倪道凤教授指出，今年3月英国公布了新生儿听力筛查处理指南，有一个关于听神经病诊断流程的附件，其中对于80dB能引出CM和ABR，OAE引不出的婴幼儿，指出诊断听神经病应谨慎，要排除感音神经性聋的可能，因为CM可能来源于低频残余听力，此时建议做1000Hz短声ABR检测。因此，对于听神经病的诊断应该有一个很好的流程。

Berlin教授提出听神经病的诊断除了要做ABR、OAE外，还应做中耳声反射检查。声反射是内毛细胞功能检查最重要的一种方法，听神经病患者的声反射消失或阈值升高（>95dB）。对于声反射阈≥95dB未引出而OAE正常的患者，应警惕并做进一步检查，以免漏诊听神经病。Berlin教授还指出可用鼓室图、声反射阈、OAE和ABR测试组合鉴别内、外毛细胞功能障碍：外毛细胞功能障碍表现为A型鼓室图、OAE引不出、声反射阈值正常、ABR正常；而内毛细胞功能障碍表现为A型鼓室图、OAE引出或一度引出、声反射阈值升高或未引出、ABR失同步化。

听神经病和CAPD（Central Auditory Processing Disorders，中枢听觉处理障碍）的鉴别诊断，Berlin教授认为可用以下方法鉴别：1、中耳肌声反射，听神经病患者的中耳肌声反射都是异常或消失的，而CAPD患者中耳肌声反射是正常的；2、ABR，听神经病患者的ABR缺失或异常，而CAPD患者的ABR基本都是正常的；3、MLD（掩蔽级差），CAPD患者有MLD值，而听神经病患者没有，因为听神经病患者脑干区域的发育可能是异常的，因此他不具备区分噪声掩蔽级差值的功能；4、言语ABR，CAPD患者可以记录到听神经同步化反应，而听神经病患者是记录不到听神经同步化反应的。

二、听神经病的干预

Hayes教授介绍了美国科罗拉多州儿童医院、Bill Daniels儿童听力中心婴幼儿听神经病早期干预策略，指出对听神经病患儿进行干预不能根据电生理学测试结果，而应获得准确的行为听阈。她们采用团队处理方案，即建立一个干预团队，其中包括听力师、言语病理师、家庭医生、耳鼻喉科医生及其他相关专业人员，共同为患儿提供帮助。根据患儿的年龄和听力表现采用不同的干预方案：0～6个月，在没有获得可靠的行为听阈前不能干预，此阶段主要是对家长进行相关咨询和宣教；6～9个月，如果通过反复测试得到可靠的行为听阈，推荐使用助听器；9～12个月，如果助听器无效而且父母希望寻求人工耳蜗植入（CI），转诊到CI。建议3岁以前每3～6个月进行一次监测评估，之后根据情况或每年一次。要保证随时监测听神经病儿童整个幼儿和学龄阶段的听觉和交流发育以及学习成绩，即便有些患儿听觉看起来似乎正常。如果证明孩子不能从助听器中获益，言语-语言技能的发育不能达到应有能力，或者如果孩子没有获得期望的进步，尽管测听阈值较好，也应考虑人工耳蜗植入。Hayes教授强调对听神经病患儿的干预一定要经过助听器试戴，不能直接做人工耳蜗。听神经病的表现千差万别，干预要个性化。

对于是否进行人工耳蜗植入，Hayes教授和Berlin教授都认为，不能根据测听阈值，而应根据言语发育情况、言语识别率。至于听神经病患儿何时植入人工耳蜗、植入指征是什么，以及言语障碍、言语识别率达到什么程度才植入人工耳蜗，没有明确的答案。

北京同仁医院张华教授指出，对于成年听神经病患者，助听器效果不理想，选配应慎重；但对于婴幼儿听神经病患者，助听器能够提高其言语识别能力，大多数专家建议应及早使用助听器。但是听神经病患儿能否从助听器中受益不确定。助听器验配要根据行为听阈，在反复测试获得稳定的行为听阈后验配。定期的评估一定要做，不适当的助听器验配可造成暂时性或永久性阈移，因此行为的观测非常重要。佩戴助听器应该是人工耳蜗植入的前提，国内外研究显示，听神经病患儿人工耳蜗植入的有效率为50%，风险很大，因此术前一定要试戴助听器，而且经过助听器康复训练，可以使人工耳蜗术后康复效果明显加速。

三、听神经病相关基因研究

第四军医大学西京医院邱建华教授介绍了他们的听神经病的研究工作。他们收集了7个听神经病家系，其中5个家系表现为常染色体显性遗传，2个家系表现为X染色体隐性遗传。通过对其中1个X染色体隐性遗传家系先证者进行全外显子测序，初步确定定位的X基因（未命名）为该家系致病的相关基因。为了验证该X基因突变的特异性，对听力正常的108例DNA样本检查，未检测到该位点突变。同时，对另一个X连锁隐性听神经病家系及70名散发听神经病患者行X基因筛查，在12名散发病人发现了同样的X基因突变位点。他们还绘制了X基因的蛋白功能区的模式图，绝大多是蛋白都位于功能区，提示该基因突变对蛋白有直接的影响。该基因表达的蛋白，存在于内耳毛细胞、支持细胞、螺旋神经节。其致病机理尚在进一步研究中。

另外，由于OTOF基因仅表达于内毛细胞，而不表达于螺旋神经节，而PJVK基因仅表达于螺旋神经节，而不表达于内毛细胞。因此设想能否通过对患者OTOF基因和PJVK基因的筛查，来对临床上两型听神经病进行分型，确定病变部位。对76名散发的听神经病患者进行OTOF基因和PJVK基因外显子进行测序，OTOF基因发现5种突变有致病的可能性，而PJVK基因发现1种突变有致病的可能性。

四、ANSD的命名

ANSD（Auditory Neuropathy Spectrum Disorders）是2008年科莫会议提出的，目前国内的译名有听神经病谱系障碍、类听神经病、听神经病综合症等，与会专家对ANSD的命名进行了深入的探讨，基本达成了共识，认为没有必要推行统一命名，为了便于推广，可仍采用听神经病的名字。