耳鸣与心理因素的关系

辛颖，马芙蓉*

(北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100083)

耳鸣作为一个常见的临床症状，人群中约17％的人有过耳鸣的感觉，4％～5％的人因此而就诊_l1。Colest2J调查了英国的4个城市，以耳鸣持续5 min以上作为有耳鸣统计，耳鸣的发生率为14．7％一17．7％ ，其中0．5％的耳鸣影响患者的正常生活。总的来讲，有10％一14％的成人“经常”有耳鸣。耳鸣的发生机制目前尚不明确。听觉系统上的任何一个环节的病变均有可能产生耳鸣。根据耳鸣是否能够被外人感知或记录到，可分为主观性耳鸣和客观性耳鸣.客观性耳鸣是指不仅患者本人能听到耳鸣．而且检查者和周围其他人也能听到或被机器记录到的耳鸣现象。这多与耳周围血管异常和肌肉、咽鼓管活动异常等因素有关。主观性耳鸣是在无外界相应声源或外界刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉。主观性耳鸣不能被他人听到，而仅能被患者本人感受到。耳鸣亦不能被仪器直接检测到。临床上经常见到的耳鸣多数为主观性耳鸣，耳鸣的性质多种多样。外耳道堵塞，中耳鼓膜、鼓室及听骨链的结构及功能紊乱，耳蜗功能紊乱，听神经病变，听觉中枢功能紊乱，及某些全身系统疾病均可导致耳鸣。耳鸣与社会、心理等因素密切相关。由于耳鸣的发病机制和影响因素的复杂性，至今尚无满意的检查方法，也无特效的治疗方法。

1 耳鸣引发的心理障碍

任何躯体疾病都可引起患者一定程度的心理反应，但反应的严重程度、持续时间的长短依疾病的性质、个体特点和社会支持程度等方面的不同而异。耳鸣作为患者的主观感受，虽然不危及生命，但也给患者带来无尽的烦恼。持续性耳鸣，常影响患者睡眠，使患者急躁、坐立不安，注意力不能集中，严重者可影响患者的工作、娱乐和社会交往。耳鸣引起的最常见的心理障碍为焦虑和抑郁。焦虑作为一个症状，指在缺乏充足的客观原因时，患者产生紧张、不安或恐惧的内心体验。抑郁是一种不愉快的情绪体验，核心症状是丧失感，如兴趣、动机、生活的期望、自我价值、自信心、欲望等，均可不同程度地下降或丧失。因耳鸣寻求帮助的人中大部分成年人及1／3的儿童均伴有焦虑和(或)抑郁等心理问题[31。很多的学者通过各种心理量表的研究也证实了这一点。Marciano等[41]调查了75例首次就诊于听力门诊的持续性耳鸣病人，发现77％的病人达到心理异常的诊断标准。其中55例有能力配合的病人作了MMPI(Minnesota Muhiphasic Personality In—ventory)量表．发现抑郁、癔症所占的比率很高。彭建辉等阎的研究选择了100例以自觉性耳鸣为首发症状的患者，采用状态一特质焦虑调查询问表(State—Trait Anxiety Inventory，STAI)进行研究并与100例无耳鸣的健康志愿者进行比较，结果发现自觉性耳鸣患者的焦虑水平较高。耳鸣对心理因素的影响

不仅表现为焦虑或抑郁，还可以表现为多个系统的躯体不适症状，患者可为此就医于各科均查不到器质性病变证据．其中最常见的为慢性疼痛、头昏、自主神经紊乱引起的各系统症状等。我国蔡青等[61通过对95例耳鸣患者采用SCL一90量表进行问卷调查，发现躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑4个因子分与国内常模比较差别有统计学意义，而且发现影响心理健康状态的主要因素为情绪的稳定性，年龄与躯体症状的关系较大，文化程度与各症状因子的关系居中，性别、婚姻、家庭经济状况与心理健康的关系较小。

2 耳鸣可以作为心理疾病的躯体表现

耳鸣与心理因素关系密切，心理问题可以是耳鸣的结果，也可以是耳鸣的原因。王洪田等171的研究发现225例以耳鸣为第一主诉的主观耳鸣患者，全部均存在明显的心理问题，其中心理因素引起的耳鸣占21．0％ ，耳鸣引起的心理反应占67．7％ ，分不清先后(混合性1占11．3％。抑郁症和神经症的临床表现除了相关的精神症状外，躯体症状也非常常见，躯体不适可涉及各个脏器，表现形式多种多样。刘清明等罔对22例因耳鸣、慢性头痛、咽痛、咽异物感等症状长期就诊于耳鼻喉科门诊的患者采用CCMD一2一R情感性精神障碍的诊断标准进行判断，结果发现22例均确诊为隐匿性抑郁症，经相关治疗，效果明显。心理因素引起的躯体疾病称为心身疾病，发病部位或易感器官因人而异．以耳鸣为主要症状的患者，可能是因为这部分人对耳鸣的中枢神经系统的敏感性较高。在遇到这类患者时应仔细追问．尽可能了解患者存在的心理问题。针对病因治疗后，耳鸣往往自然停止。

3 耳鸣与心理治疗

耳鸣患者由于过分担心、烦躁等可以出现一系列的心理障碍，如抑郁、焦虑、强迫症状、躯体症状等，这样的心理障碍反过来又可加重耳鸣，形成恶性循环。耳鸣与心理因素密切相关。二者互为因果。一些耳鸣本身就是精神疾病的躯体表现。患者自发的用于应付耳鸣的方法往往对其症状的缓解无帮助，甚至有害。因此对于伴有心理问题的耳鸣患者应进行心理治疗，将耳鸣与心理障碍的恶性循环切断，是非常有必要的。对于耳鸣程度较重，对工作生活影响较大的患者可以进行心理治疗。Harter等[91对110例刚从耳鸣门诊转到心理及精神科治疗的病人，用HADS(Hospital Anxiety and Depres—sion Scale)和SF一36(Short Form 36)联合耳鸣调查表进行综合分析，发现分度较严重耳鸣与焦虑、抑郁和较低生活质量高度相关，提出耳鸣分度达Ⅲ及V度的患者必要时可接受心理治疗。在临床工作中还可以通过一些心理量表来筛选需要进行心理治疗的耳鸣患者。Lynn等[10]认为SCL一90量表(症状自评量表)能比较明确地分辨出哪些耳鸣病人需要心理治疗。常用的心理治疗有心理咨询、心理行为治疗和认知行为治疗等。耳鸣心理治疗的短期及长期疗效显著。Henry等[11]对一组接受心理行为治疗的耳鸣患者进行观察，发现74％的患者在接受首期治疗后有改善，多数能在治疗一年时保持疗效。Andersson等[12]为了调查认知行为治疗的长期效果，用邮寄问卷的方式调查了l89例病人，其中146例病人有回应。曾经接受过认知行为治疗的病人中59％的人在平均4．9年后仍有效。心理治疗的形式多种多样可以一对一的晤谈，也可采用集体治疗的模式。集体治疗可以让耳鸣患者互相交流，利用人际互动来消除病态，促进耳鸣症状的恢复。有学者认为学习班形式的集体治疗对矫正耳鸣患者的心理障碍有突出效果[13]。对于平时工作比较繁忙的患者，还可以通过国际互联网以网页及E—mail的方式进行认知行为治疗．此种治疗方式在减轻耳鸣患者的焦虑、抑郁等方面取得不错的效果。Kaldo等[14]报道瑞士Uppsala大学临床医院听力中心自1999年开始通过互联网对耳鸣患者进行认知行为治疗，通过随机对照研究发现其疗效显著高于未接受治疗的病人，疗效与各地认知行为治疗小组的疗效相同。在临床工作中有～部分严重的耳鸣患者，对于各种常规的耳鸣治疗均无效，给临床医生带来很大的困扰．对于这一部分患者可以转到心理或精神科试行治疗。

4 治疗心理疾病的药物治疗耳鸣

随着耳鸣患者的心理问题受到大家越来越多的重视。一些用于治疗心理方面疾病的药物也被用于治疗耳鸣。临床中最常见的用于治疗耳鸣的药物为抗抑郁药。Dobie[15]的研究发现经常抱怨耳鸣很苦恼的患者常常伴发抑郁症，这类患者用三环类抗抑郁药物治疗有效，尤其对伴有失眠症状的患者疗效很好。Folmer等[16]通过回顾性研究发现抗抑郁药选择性血清素回收抑制剂SSRI fselective serotonin reuptake inhibitors1

治疗严重耳鸣有效。Bayar等[17]通过安慰剂对照研究发现抗抑郁药阿密替林(amitriptyline)治疗耳鸣的有效率为95％，而安慰剂对照组为12％。ZSger等[18]通过随机、双盲、对照研究发现，对于严重的难以控制的耳鸣抗抑郁药舍曲林(sertraline)的效果明显优于安慰剂。除了抗抑郁药，一些抗焦虑药治疗耳鸣也被证明是有效的。Johnson等[19]通过随机、双盲、安慰剂对照研究证明抗焦虑药阿普唑仑(alprazolam)治疗耳鸣有效。试验组17例中76％ 耳鸣响度减轻，对照组中19例中只有1例耳鸣响度减轻。根据耳鸣患者不同的心理障碍表现．可以选用不同的药物。药物治疗的优点是控制靶症状，起效快．尤其早期与心理治疗合用．有助于缓解症状。提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果。但是许多药物都有不同程度的副作用．应预先向患者说明，使其有充分的心理准备．并且明确服药的必要性及重要性，还可以让患者家属协助督促患者服药[20]。对于单纯心理治疗效果较差的耳鸣患者可依据患者的具体情}兕给予不同的精神类药物辅助治疗。

综上所述，耳鸣与心理因素密切相关，两者互为因果．临床医生在耳鸣的诊治过程中，首先要与耳鸣患者进行充分的交流，详细了解其病史及心理状况，重视心理和社会因素对耳鸣的影响。对患者进行全面的检查排除器质性疾病后，应耐心向患者解释疾病的发生、发展及疾病的性质，改变患者对耳鸣的错误认知，消除患者的疑虑和不必要的担心，增加患者治疗耳鸣的信心。在与耳鸣患者的交流过程中一定要避免给患者带来负面的信息，如耳鸣治不好、治疗效果差等 对于严重的耳鸣患者或怀疑有心理障碍的患者应采用心理量表对患者的心理状况进行评定．如果患者存在较严重的心理障碍，可以建议患者进行心理治疗或采用适合的精神类药物治疗。

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